Derechos Comunes

Formulario de Solicitud de Información para Familiares de Niñas y Niños Afectados por Heparina Contaminada o con Conservantes Tóxicos en Panamá

Investigación independiente sobre derechos humanos, salud pública, niñez y responsabilidad estatal

⚠️

Tema sensible: Sabemos que este tema puede ser doloroso. Usted puede responder solo lo que desee, dejar preguntas en blanco, pedir ayuda para llenarlo o detenerse en cualquier momento. No buscamos culpar ni revictimizar a ninguna familia.

🔒 Confidencialidad y Protección

• La información será tratada con estricta confidencialidad
• Su nombre podrá omitirse o reservarse según su decisión
• Destinado a informes ante la Defensoría del Pueblo, CIDH y otras instancias de protección
• Usted controla el uso de su testimonio

Persona de contacto del equipo investigador

Teléfono

Correo electrónico

Fecha de llenado

2

Datos de la persona que responde

Nombre completo

Documento de identidad (si desea compartirlo)

Parentesco con la niña o el niño

Teléfono o forma de contacto

Provincia / Distrito / Corregimiento de residencia

Edad actual

Ocupación

¿Desea mantener su identidad en reserva?

Sí, deseo mantener mi identidad en reserva

No, autorizo el uso de mi identidad

Solo parcialmente (especificar en observaciones)

3

Datos de la niña o el niño

Nombre completo de la niña o el niño

Fecha de nacimiento

Sexo

Niña

Niño

Prefiere no decirlo

¿Nació prematuro o con alguna condición previa?

Sí

No

No sabe

Explique la condición:

Peso al nacer (si lo recuerda)

Hospital, sala o unidad donde fue atendido/a

Fecha de ingreso al hospital

Fecha de salida, traslado o fallecimiento

¿La niña o el niño sobrevivió?

Sí

No

Describa las secuelas o problemas de salud actuales:

4

Antecedentes médicos y motivo de hospitalización

¿Cuál fue el motivo principal de ingreso al hospital?

¿Le explicaron a la familia cuál era el diagnóstico inicial?

Sí

No

Parcialmente

¿Recuerda si la niña o el niño recibía alguno de estos tratamientos? (Marque todos los que apliquen)

Nutrición parenteral / alimentación por vena

Heparina

Antibióticos

Transfusiones

Oxígeno

Otro:

¿Le dijeron para qué servía la heparina o el medicamento administrado?

Sí

No

No recuerda

¿Le explicaron si el medicamento era especial para recién nacidos o si era un producto para adultos adaptado?

Sí

No

No sabe

5

Información sobre el medicamento, consentimiento y explicación médica

Antes de administrar el medicamento o la nutrición por vena, ¿algún médico, enfermera o personal de salud le explicó los riesgos?

Sí

No

Parcialmente

¿Le informaron que el medicamento podía contener alcohol bencílico u otro conservante no apto para recién nacidos?

Sí

No

No sabe

No recuerda

¿Le dijeron que ese conservante o medicamento podía ser peligroso para bebés prematuros o recién nacidos?

Sí

No

No recuerda

¿Le pidieron autorización escrita o consentimiento informado específico para usar ese medicamento?

Sí

No

No recuerda

¿Le entregaron alguna explicación clara, por escrito o verbal, sobre el tratamiento?

¿La familia hizo preguntas? ¿Qué respuestas recibió?

¿Sintió presión para aceptar el tratamiento sin suficiente información?

Sí

No

No sabe

6

Señales y síntomas observados

Marque todo lo que recuerde y, si puede, indique aproximadamente cuándo ocurrió.

¿Qué cambios observó en la niña o el niño?

Dificultad para respirar

Respiración muy rápida o agitada

Jadeos o boqueos

Coloración morada, gris o muy pálida

Convulsiones o temblores

Llanto agudo, débil o extraño

Sangrado por la boca, nariz o pañal

Hinchazón de barriga, piernas o cuerpo

Fiebre

Letargo / mucho sueño

Rechazo de alimentos

Otro:

¿Cuándo comenzaron los síntomas?

Horas después

Al día siguiente

En varios días

No recuerda

Describa con sus propias palabras lo que vio:

¿A quién avisó primero dentro del hospital?

¿Qué hizo el personal de salud después de que usted avisó?

¿Le informaron la causa probable del empeoramiento?

Sí

No

No recuerda

7

Atención recibida en el hospital

¿La atención fue continua y oportuna?

Sí

No

Parcialmente

¿Hubo cambios de médicos, falta de personal o demoras importantes?

Sí

No

No sabe

¿La familia notó desorden, falta de medicamentos o falta de explicación?

Sí

No

¿Se le permitió ver a la niña o el niño con regularidad?

Sí

No

A veces

¿Le entregaron copia de la historia clínica?

Sí

No

En trámite

¿Le dieron resultados de laboratorio, exámenes, necropsia o informe de defunción?

Sí

No

Parcialmente

¿Conserva usted documentos, recetas, fotografías, mensajes, cartas o audios relacionados con el caso?

Sí

No

¿Cuáles documentos conserva?

8

Comunicación con la familia y trato recibido

¿Cómo describiría el trato del personal de salud hacia la familia?

Respetuoso

Frío

Confuso

Hostil

Amenazante

Otro (especificar en observaciones)

¿Le dieron información clara y completa sobre lo que estaba ocurriendo?

Sí

No

Parcialmente

¿Le pidieron guardar silencio, no hablar del tema o firmar documentos sin explicación?

Sí

No

¿Recibió la familia apoyo psicológico, social o espiritual del hospital o del Estado?

Sí

No

No recuerda

¿Le ofrecieron disculpas, reconocimiento de error o alguna explicación oficial?

Sí

No

¿Hubo alguien del hospital que le mostrara apoyo o empatía?

Sí

No

9

Hechos posteriores al fallecimiento o al daño

Si la niña o el niño falleció, ¿cómo le informaron a la familia?

¿Le explicaron la causa de muerte de forma clara?

Sí

No

Parcialmente

¿Se permitió un despedida digna y respetuosa?

Sí

No

Parcialmente

¿Hubo necropsia o investigación médica?

Sí

No

No sabe

¿La familia recibió acompañamiento después del hecho?

Sí

No

¿Sabe si hubo otros bebés afectados en la misma sala o en el mismo periodo?

Sí

No

No sabe

10

Denuncias, procesos y búsqueda de justicia

¿La familia presentó denuncia penal, administrativa, civil o ante alguna institución?

Sí

No

No sabe

¿Ante qué entidad o autoridad?

¿Le informaron resultados, decisiones o archivos del caso?

Sí

No

Parcialmente

¿Participó en audiencias, entrevistas, peritajes o diligencias?

Sí

No

¿Siente que el caso fue investigado de manera completa e imparcial?

Sí

No

No sabe

¿Cree que se investigó a todas las personas o instituciones que debían ser investigadas?

Sí

No

No sabe

¿La familia recibió alguna indemnización, ayuda económica o medida de reparación?

Sí

No

¿Se le ofreció alguna solución amistosa o reparación formal por parte del Estado?

Sí

No

No sabe

11

Impacto en la familia

¿Cómo ha afectado este hecho a la madre?

¿Cómo ha afectado al padre?

¿Cómo ha afectado a hermanos, abuelos u otros familiares?

¿Ha habido impacto en la salud emocional, física, laboral o económica de la familia?

Sí

No

¿La familia ha recibido apoyo psicológico o psiquiátrico?

Sí

No

¿Hubo cambios familiares importantes después del hecho, como separación, duelo complicado, problemas laborales o abandono?

12

Preguntas para reconstruir la verdad

Estas preguntas ayudan a comprender mejor lo ocurrido. Puede responder solo algunas.

¿Qué recuerda con más claridad de los días en que su hija o hijo estuvo hospitalizado/a?

¿Hubo algo que le llamó la atención y que no se explicó adecuadamente?

¿Quiénes eran los médicos, enfermeras o funcionarios con más contacto con la familia?

¿Recuerda fechas, turnos, salas, nombres, apodos o detalles útiles?

¿Hubo otros familiares o testigos presentes?

¿Hay documentos, fotos, audios, mensajes o recuerdos que considere importantes?

13

Lo que la familia espera hoy

¿Qué considera usted que debe hacerse para conocer toda la verdad?

¿Qué espera de la Defensoría del Pueblo?

¿Qué espera de la CIDH u otras instancias internacionales?

¿Qué medidas de reparación considera necesarias? (Marque todas las que apliquen)

Disculpa pública

Indemnización justa

Atención psicológica gratuita

Atención médica especializada

Beca o apoyo educativo para otros hijos

Investigación de todos los responsables

Reformas en hospitales y protocolos

Memoria y reconocimiento público

Otra:

¿Qué cambiaría usted para que esto no vuelva a pasar?

14

Autorización de uso de la información

Marque una sola opción:

Autorizo que esta información sea usada en informes de derechos humanos, denuncias, peticiones internacionales, acciones legales o actos públicos, sin revelar mi nombre salvo permiso expreso.

Autorizo solo de manera confidencial, para uso interno de investigación, sin publicar mi identidad ni datos que me identifiquen.

No autorizo el uso de mi información fuera de este formulario.

Observaciones sobre la autorización:

15

Cierre

¿Desea agregar algo más que considere importante y que no haya sido preguntado?

Nombre y firma de la persona que responde, si desea firmar:

Firma / Nombre completo

Lugar

Fecha

Al enviar, usted confirma que la información proporcionada es verídica según su conocimiento.
Toda la información será tratada con estricta confidencialidad.

Formulario de investigación independiente — Derechos Humanos, Salud Pública y Niñez

Panamá — Caso Heparina Contaminada 2013